??15.大黄 桃仁 ?虫 : 大黄3两(9g),桃仁20枚(10g),?虫熬去足20枚,名“下瘀血汤”,见于《金匮要略》。大黄味苦、性寒,入脾胃、大肠、肝、心包经,具有泻热通便,泻火解毒,活血消瘀之功效,《本经》谓其“下瘀血,破血闭寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食”;桃仁味苦,性平,入心、肝、大肠经,具有破血祛瘀,润燥通便之功效,善入血分,散而不收,泻而不补,长于破血攻瘀,为治血结血闭之要药;?虫咸寒入血,逐瘀破坚,疗伤止痛,破而不峻,能行能和,即能去死血,又以祛瘀血。三药和用共奏破血下瘀之功效,用于产妇腹痛,因于血内结著于脐下者。并治血瘀而致经水不利之症。用法:合三味,水煎服。或未之。炼密和为4丸,以酒1升,取八合,顿服之。【临床应用】1.治疗肝硬化腹水病例选择标准:临床确诊为肝硬化腹水;全部病人接受过多种利尿剂及血浆、白蛋白等治疗,腹水未能减退,甚至增多者;全部为住院病例。30例中男32,女8例,年龄最小13岁,最大77岁,60岁以下18例,占60%,60岁以上12例,占40%平均52.2岁。诊断依据为有病毒性肝炎病史:具备腹胀,少尿,纳差,乏力,气急症状及腹水,脾肿大,颜面毛细血管扩张,腹壁静脉怒张,蜘珠痣,肝掌,黄疸等体征;肝功能检查有谷草、谷丙转氨酶升高,白蛋白明显降低,球蛋白明显增加比值例置。蛋白电泳测定7球蛋白明显增加,腹水检查呈漏出液改变;部分病例经B超检查诊断。一般处理:所有病例入院后予低盐饮食,常规测量腹围,检查腹水常规,肝肾功能、电解质,并作治疗前后对比。在肝炎后肝硬化综合治疗的基础上应用黄芪下瘀血汤(黄芪60g,大黄30g,桃仁10g,地鳖虫15g)每日1剂,同时加安体舒通200mg/d,分2次服,10d为1疗程。疗效判定:症状消失,全身情况及肝功能恢复正常为治愈,肝功能接近正常,腹水、黄疸基本消退,症状减轻,情况改善为好转。结果经黄芪下瘀血汤合安体舒通治疗后在部分患者病情好转,腹水逐渐消退。效果好的用药3～4d后腹水开始消退,一般在1周左右腹部不适,腹痛症状明显,腹泻次数过多,一般情况衰弱不能坚持而停药。大部分病例在腹水减轻或消失后腹胀,纳差,乏力等均减轻,肝功能异常程度减轻,部分病例肝肿回缩。疗效与肝功能损害程度及并发症的严重情况有关,好转25例部分指标治疗前后比较见表3-15-1。表3-15-1 好转25例部分指标治疗前后对照指 标治疗前治疗后腹围(cm)脾肿大(mm)谷丙转氨酶升高(U)血清白蛋白(g)血钾(mmol/L)89.9222225.23.3276.5201728.33.96随访:治疗有效的25例,除2例失去联系外,23例进行了半年随访。在3个月内腹水再次出现或明显增多的有6例,在6个月内腹水再现或明显增多的17例,占73.9%[1]。2.治疗乙型肝炎本组57例中,男56例,女21例,6～15岁,16～25岁15例,26～35岁19例,36岁以上10例;病程1个月以上15例,1～6个月24例,6个月至1年11例,1年以上7例;急性黄疸型15例,急性无黄疸型6例,慢性迁延型34例,乙肝病毒携带者26例。57例中45例有肝区隐痛,乏力气短胸闷腹胀,身软纳差,小便黄赤,12例有厌油及恶心。脉像多呈迟紧弦滑或细涩,舌质红,苔薄黄或白腻,舌边瘀点、瘀斑,部分患者体表出现蜘蛛痣等,有22例肝大1.5cm(+),6例肝大2cm以上,并伴有程度不同的脾肿大。所用药物组成:制大黄9g,桃仁9g,?虫6g,当归、白芍、女贞子、旱莲草、云苓、陈皮炙鳖甲各5g,生麦芽10g,炙甘草3g,头煎加水4ml,文火煎30min后取汁20ml,煎加水250ml,取汁100ml。两汁混兑后分3次温服。连服10剂后将本方改为散剂,每日3次,每次5g,30d为1疗程,连服2～3个疗程。用药期间所有病例每月复查肝功及HBsAg,HBsAg连续2次阴性后继续服散剂1个疗程以巩固疗效。治疗结果为服药3个疗程后,57例患者中显效(主要症状消失,肝脾肿大回缩,无压疗,肝功恢复正常,HBsAg连续2次阴性39例有效,(症状好转,肝脾肿大有回缩,肝功部分正常,乙肝五项明显好转)15例,无效3例[2]。3.治疗子宫肌瘤16例患者均为不愿接受手术治疗或已在外院经中西医保守治疗无效者。共中未婚2人,已婚14人;年龄21～48岁,其中21岁以上2例,30岁以上11例,40岁以上3例,临床表现:本组病例均有月经提前,量多有块,经期延长,或不规则阴道出血,白带多,痛经或腰腹疼痛等。经妇科医生检查证实:子宫增大,质硬有结节,或明显的凹凸不平;B超检查提示:子宫各径明显增大,形态异常,表面不规则,或子宫内回声不均匀,或有团状回声增强区、低回声区等。本组病例均采用活血化瘀、散结消癥法,方用下瘀血汤《金匮》加味为主,并结合临床兼证进行辨证施治。组成为大黄、桃仁、?虫、川芎、赤药、香附、当归、生地、枳壳、怀牛膝、丹皮、穿山甲。寒凝血瘀型拟温经散寒加细辛、附片;气滞血瘀型拟行气活血加川楝、台乌、蒲黄、五灵脂甲。寒凝血瘀型拟清热化湿加败酱草、蒲公英等;气虚血瘀型拟益气行气加黄芪、党参、广香等;脾肾两虚加杜仲、枣皮、川断、狗脊、菟丝子等;肥胖痰湿得加法夏、陈皮等。治疗结果为痊愈(月经周期、经量、行经时间恢复正常,腰腹痛、白带多等症消失。妇科检示:子宫恢复正常大小,B超示:肌瘤消失,子宫长、宽、厚之径和在18cm以内)8例,显效(妇检子宫较治疗前明显缩小一半以上;B超提示增大子宫或其异常部分缩小一半以上)3例,有效(妇检子宫较治疗前有所缩小,B超示肌瘤长、宽之和缩减2 ～2.5cm)3例,无效2例,其中以2个月为一疗程,1个疗程者3例,2个疗程者5例,3个疗程者6例,未满1个疗程者2例[3]。4.治疗骨质增生[4]临床资料:本组1391例,男721例,女670例。其中颈椎病420例。胸、腰椎增生696例,肩关节增生27例,增生性膝关节炎185例,跟骨骨刺63。所用主方组成:大黄50 g,?虫、红花各15 g,乳香、没药各20 g,桂枝、川乌、草乌、赤芍、桃仁、秦艽各30 g,威灵仙60 g。加减法:痛剧者加细辛,两面针:酸痛为主加川续断、杜仲、桑寄生;风湿活动者加雷公藤、五加皮;跌仆损伤者加三七;颈椎增生加葛根;下肢病患加牛膝;病程久者加白花蛇。上药均经酒精单味浸泡1周以上待用。用法:主方中威灵仙用陈醋浸泡5周后和为负极导入药。余药用清水浸泡2h,久煎2次,每次煎50 min左右,合并2次药液,使之在300 ml左右、泡入12 cm×7cm×0.5cm的纱布雹,加热保温在60℃,另用同样大小的干净纱布块在另一锅内蒸热。治疗前先让患者清洁患部皮肤,以利于中药离子从毛孔导入,继而用TDP灯照射患部10～15 min,使局部毛窍开启,血液循环加快。治疗时将温度适宜的主方药垫平放于患部皮肤上,并随症注入加减浸泡液1～2 ml,接上直流电导入机的正极,另将蒸热的干净沙布视病情与主药垫对置或并置,注入5～8ml的威灵仙醋泡液,并接上负极,均压上0.5kg的沙袋。膝关节、肩部、跟骨用绷带固定,使药垫紧贴皮肤。开机,调整输出电压至患者能忍受为止。依年龄大小、皮肤厚薄、性别不同,输出电压控制在10～20mV之间。导入每日1次,每次30min,12次为1疗程,疗程之间休息2～3 d,一般要治疗2～3个疗程,本组病例最少做6次,最多者做4疗程,以2疗程者为多。疗效的评定标准:临床症状与体征消失或基本消失,恢复正常工作与生活者,有效:症状与体征减轻,或其中某些症状明显减轻者。无效:与治疗前对比,症状与体征见改善者。治疗效果见表3-15-2。表3-15-2 治疗效果病症例数显效有效无效颈椎增生胸、腰椎增生肩关节增生膝关节增生跟骨骨刺42069627185632053011299402003681382231527240治疗过程中有2人出现荨麻疹,停止治疗后消失。部分患者治疗后患部瘙痒,涂无极膏或肤轻松后症状减轻,不影响继续治疗。另有部分患者诉口干,嘱多饮水或凉茶后症减。5.治疗肾络瘀阻型慢性肾炎李氏报道[5]用下瘀血汤共治疗肾络瘀阻型慢性肾炎89例,均为肾病门诊和病房病人,随机分成治疗组和对照组。治疗组58例,男27例,女31例;年龄16～67岁,平均38.5岁;病程3月至14年,平均6.6年;固定腰痛45例,舌瘀36例;内生肌酐清除率小于25ml/min 2例,25～50 ml/min 2例,51～79 ml/min 27例,24 h尿蛋白量小于1 g 21例,1～2g 8例,2g以上9例;慢性肾炎普通型33例,高血压型25例。对照组31例,男14例,女17例;年龄19～65岁,平均41.5岁;病程2月至17年,平均7.1年;固定腰痛22例,舌瘀18例;内生肌酐清除率小于25 ml/min例,25～50 ml/min 16例,51～79 ml/min 14例,24 h尿蛋白量小于1 g11例,1～2g 16例,2g以上4例;慢性肾炎普通型17例,高血压型14例。慢性肾炎诊断及分型标准参照第二届全国肾脏专题学术会议讨论会修正的肾小球疾病临床分型方案;肾络瘀阻诊断标准参照第二次全国中医肾脏专题学术讨论会通过的慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案;肾功能减损诊断标准以内生肌酐清除率(Ccr)小于80ml/min为依据。治疗组采用下瘀血汤治疗:生大黄3～15g(以每日大便超过2次以上调整剂量),桃仁10g,土鳖虫10g。兼脾肾阳气虚者加黄芪、党参、仙灵脾;兼肝肾阳虚者加地黄、女贞子、知母;兼湿热者加虎杖、茯苓、薏苡仁。对照组采用潘生丁片,每日3次,每次50mg。两组1个疗程均为8周。观察期间,两组凡血压明显升高采用降压药对症处理;血肌酐增高者进行饮食调理;水、电解质和酸碱失衡者及时纠治。参照第二次全国中医肾病专题学术会通过的慢性肾炎中医疗效判断标准,拟定如下:临床缓解:症状与体征消失,肾功能(Ccr表示)正常,24h尿蛋白定量减少80%以上,尿沉渣计数正常。显效:症状和体征消失,肾功能(Ccr)正常或基本正常(与正常值相差不超过15%),24h尿蛋白定量减少50%以上,尿沉渣计数接近正常。有效:临床表现与上述实验室检查中一项或多项明显好转,但未达到显效标准。并排除其它指标有改善而肾功能恶化者。无效:临床表现与上述实验室检查均无明显改善或加重者。治疗结果为两组经1个疗程治疗后,治疗组总体疗效明显好于对照组,见表3-15-3。表3-15-3 两组总体疗效比较组别例数临床缓解显效有效总有效率(%)P值治疗组对照组58316115420770.738.7<0.05两组经1个疗程治疗后,治疗组在改善腰痛、舌瘀方面明显好于对照组,见表3-15-4。表3-15-4 两组络瘀疗效比较络瘀表现治疗组对照组P值例数改善数%例数改善数%固定腰痛舌有瘀象4536282162.258.322188536.327.8<0.05<0.05两组经1个疗程治疗后,治疗组在改善腰痛、舌瘀方面明显好于对照组,见表3-15-4。两组经1个疗程治疗后,内生肌酐清除率在治疗组中上升,对照组中下降,有显著性差异,见表3-15-5。两组以1个疗程治疗后,治疗组24h尿蛋白量显著低于对照组,见表3-15-6。表3-15-5 两组内生肌酐清除率疗效比较(±s)组别例数治前(g/24 h)治后(g/24 h)P值治疗组对照组583149.8±18.751.4±19.258.1±24.448.3±17.2<0.016.治疗瘀血凝结所引起的额头痛、胁痛、腹胀、腰痛、痹症等用本方治疗瘀血凝结所引起的额头痛、胁痛、腹胀腰痛症等多种疾病,每获良效[6]。表3-15-6 24h尿蛋白量疗效比较(±s)组别例数治前(ml/min)治后(ml/min)P值治疗组对照组58311.52±0.781.45±0.580.85±0.341.28±0.57<0.017.治疗乳糜尿陈氏[7]治疗50例肉眼血尿或镜检血尿,持续1个月以经多种方法治疗的病例,服本方后一般5剂见效,服药1个月后有46例血尿消失(镜检无红细胞,乳糜尿试验转阴。)