付启龙 贾占波 董洪新 2005-12-13 13:41:28 中华医学研究杂志 2003年10月第3卷第10期
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直肠前突目前治疗主要采用外科手术，手术指征 ［1］ :（1）有典型的临床表现;（2）排粪造影有典型的X线表现;（3）经过3个月正规非手术疗法治疗症状无好转，疗效不明显;（4）结肠运输试验功能正常或轻度延长;（5）耻骨直肠肌的肌电图检查正常。手术方法主要有以下三类。
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1 经直肠手术
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1.1 开放式修补法
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1.1.1 Sehapayah法 齿线上纵向切开粘膜及其下层显露肌层，据前突宽度游离两侧粘膜瓣，向直肠方向顶起阴道后壁，间断缝合前突两侧肛提肌边缘，至原薄弱区能触及一条垂直而坚固的肌柱。Sehapayah治疗353例，改善348例（98%）。罗奎 ［2］ 对此进行了改良:肛门后正中齿线下向外切开粘膜、皮肤，切断其下内括约肌，间断横行缝合切口。暴露直肠前突，于其中心轴上纵向3把组织钳夹住粘膜，其下用大血管钳钳夹，于钳上缘切除粘膜，从切口上端绕钳连续缝合，至齿线上退出血管钳拉紧缝合的肠线，用同一根线从右侧肛提肌缘进针左侧肌缘出针，深达粘膜下肌层，返折向上连续缝合至切口上缘与原线头打结。缝毕在缝合两侧的粘膜下各注射1∶1消痔灵5ml，共治疗8例，全部痊愈。
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1.1.2 Khubchandani法 齿线处作横切口，沿其两端向上各作纵向切口，呈“U”形，分离形成一基底较宽的粘膜肌层瓣，其上端须超过直肠阴道隔的薄弱区，间断横向缝合直肠阴道隔3～4针，再垂直间断缝合2～3针，使其上下折叠，将粘膜肌层瓣边缘间断缝合于齿线。本法对低位直肠前突效果良好，亦可同时治疗其它出口处便秘合并症，但伴阴道后疝和膀胱突出者应禁用。Khubchandani治疗59例，优37例（62.7%），良10例（16.9%），一般8例（13.6%）。
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1.1.3 涤纶补片修补术 齿线上直肠前壁正中作纵切口深达粘膜下，显露薄弱、缺损的直肠阴道膈，沿粘膜下层向两侧分离，选用涤纶补片2cm×4cm附上，用涤纶线行平行褥式缝合，两边分别缝至左右肛提肌边缘，上下缝在会阴中心腱上。张鹏 ［3］治疗18例，全部治愈，随访6～24个月未见复发。
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1.2 闭式修补法
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1.2.1 Block法 据前突大小纵行钳夹直肠阴道膈薄弱区的直肠粘膜层，沿血管钳自齿线直向上纵行连续缝合粘膜及肌层至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形。此法适用于较小的直肠前突，亦可用于合并直肠粘膜脱垂者。我院董洪新治疗12例，痊愈10例，好转2例。
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1.2.2 Sultivan法 在直肠前突粘膜部从一侧粘膜进针穿进肌层另一侧出针，间断缝合加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区。此法主要适用于前突较轻者。Sulˉtivan治疗151例，随访1.5年，有效率79.5%。我院贾占波在此基础上加强左、右侧壁缝合，治疗14例，近期有效率100%，效果良好。
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1.2.3 直肠内封闭缝合法 在直肠前突处行双重连续交锁缝合，将该处直肠粘膜及其下层和肌层缝合在一起，消除直肠前壁囊袋。此法适用于中间位直肠前突，特点是快速、简单、出血少;不足之处是有时前突封闭不完全，术后可复发。
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1.2.4 胶圈套扎法 用套扎器在齿线上2cm处直肠前壁粘膜横行套扎3～5处，纵行套扎3～4行，向上逐渐减少套扎点，使套扎部位呈三角形。我院董洪新治疗单纯直肠前突31例，治愈25例，好转4例，总有效率达93.5%，治愈病人术后随访6～12个月未见复发，疗效满意。
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1.2.5 点状结扎法 将直肠前壁粘膜及其下层和肌层牵起拉紧，在齿线至耻骨联合处区间纵行点状结扎牵起组织，以阻断直肠前突组织血供（结扎线平面呈正三角形）。黄永俨 ［4］治疗10例，治愈9例，好转1例。李友谊［5］在此基础上采用结扎注射切开三步联合法，结扎后以1∶1消痔灵粘膜 射直肠内脱垂部位，于前方肛缘处小尖刀挑出内括约肌下缘切断。治疗36例，治愈34例，显效2例，总有效率100%。此法对于合并有直肠粘膜内脱垂、会阴下降及括约肌异常者尤为适合。
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1.2.6 闭式荷包缝合术 前突疝环外缘行荷包缝合，将荷包圈内的粘膜及肌层包埋于阴道粘膜下，其上行2次“8”字缝合关闭及填补空缺，加强直肠前壁。孙昱等 ［6］ 在该术后 用1∶1消痔灵行结 射，疗效满意，治疗51例，近期有效率100%，治愈率80%，2例复发，均为疝环直径>4cm者。
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1.3 高位扩肛挂线法 在距肛缘2.5cm截石位6点处切一小口，用小弯钳斜行插入;分离至齿线稍上方穿入肛内，带回已备好的胶圈和药线。剪开肛缘至切口的浅层皮肤，拉紧胶圈在其根部用丝线扎紧。沈峰等［7］治疗40例，治愈34例（85%），好转6例（15%）。
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2 经阴道手术
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2.1 折叠缝合术 于阴道后壁作纵形切口，不短于囊袋直径，分离粘膜至完全暴露前突囊袋颈口，上下折叠缝合，深度包括直肠纵肌、部分环肌和肛提肌。本法适用于高位直肠前突伴膀胱突出、肠疝、子宫脱垂及产伤者，也可用于低位直肠前突。杨 等 ［8］治疗45例，有效率达96.49%。我院贾占波治疗27例，治愈20例，好转5例，总有效率92.6%。
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2.2 荷包缝合术 阴道后壁正中作纵切口，分离至完全暴露囊袋颈口，切除粘膜瓣后暴露出椭圆形创面，于肌层组织作一荷包缝合，再纵向间断缝合加固。丁义江等 ［9］治疗并发直肠粘膜脱垂病人36例，25例痊愈，9例显效，2例好转。显效率94.4%。术后30例随访4个月～2年，复发5例。
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2.3 K形修补术 在阴道后壁会阴体上缘与耻骨联合下缘水平间作横位卵圆状切口，两侧达阴道侧壁，剥除切口内粘膜组织。创面中用上、下线分成三等份，先将下线直肠阴道组织与会阴体上缘肌肉组织间断缝合，再将上线直肠阴道肌层与会阴体上缘缝合，将切口连同肌层组织与会阴体上缘组织皮肤连续横行缝合。将缝后的创口分成三等份，在阴道左右侧穹隆与创口分隔点之间切开阴道粘膜，分别连续缝合阴道后壁左、右粘膜创口，深度可穿透阴道肌层达直肠阴道隔。刘跃江等? 治疗53例，治愈52例。本法可有效上提会阴体，并可同时处理直肠粘膜脱垂、痔、裂等并发症。
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2.4 三角形切开修补 于阴道后壁膨出处作△形切口，切口底边位于阴道粘膜与皮肤交界处，分离阴道粘膜，从右侧肛提肌边缘进针左侧肌缘出针，间断缝合使纤维重叠以修补膨出处，消除薄弱区。宋伟等 ［11］ 治疗11例，治愈8例（72.5%），好转2例（18.4%），总有效率90.9%。随访1年以上无复发。单纯直肠前突较重，直径长3～6cm，深度3～4cm者以此法修补效果较好。
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2.5 耻骨直肠肌缝合法 于阴道外口后缘粘膜与皮肤交界处做弧形切口，自直肠与阴道间隙向纵深及两侧钝性分离，两侧达耻骨直肠肌内侧缘，间断缝合两侧耻骨直肠肌内侧缘，并切除部分阴道后壁。张宝全［12］治疗50例，症状消除者32例，明显改善者16例，有所改善者2例。魏东等［13］同时将直肠前壁浆肌层横折缝合，从宫颈平面至内外括约肌上缘呈一柱状。治疗60例，术后随访6个月～2年，症状完全缓解46例，有效13例。
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2.6 闭式修补术 由阴道内沿薄弱区左侧边缘进针，贯穿边缘肌组织及直肠纵肌层沿直肠壁横穿至薄弱区右侧边缘，依次穿过直肠纵肌、边缘肌组织及阴道粘膜引出肠线。依上法再由右侧向左侧穿行引出肠线作褥式结扎。王建民等 ［14］治疗80例，治愈54例（67.5%），好转18例（22.5%），总有效率90%。
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3 经会阴手术
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在肛门与阴道之间作弧形切口，向上分离至齿线水平上2～2.5cm，先将直肠阴道膈折叠缝合6～8针，再将会阴浅横肌和两侧肛提肌边缘间断缝合数处，至直肠指诊前壁薄弱区消失为止。李云峰 ［15］ 治疗24例全部治愈。
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4 结语
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经直肠手术优点:（1）方法简单;（2）可同时处理其它合并存在的肛管直肠疾病;（3）能直接接近括约肌上区;（4）直肠前壁折叠耻骨直肠肌重建肛管直肠角。缺点是不能同时纠正存在的膀胱突出或阴道后疝，有肛管狭窄时不易经肛门修补。开放性手术，术中出血多影响视野;闭合性手术简单，病人痛苦少，术后恢复快。经阴道手术优点:术野洁净，解剖清晰，可同时处理可能合并的阴道后疝及陈旧性阴道后壁损伤，便于护理换药，而肛管狭窄时亦可施行该术式;缺点是该病常合并有其它的出口梗阻情况，术后疼痛较重，易发阴道狭窄造成性功能障碍。经会阴手术因不经直肠和阴道，术后感染率大大下降，但该术式缺点同经阴道手术。直肠前突不是一种独立疾病，常伴有直肠粘膜松弛、内套叠、盆底痉挛、耻骨直肠肌肥厚、会阴下降等并发症。手术成败关键在于全面了解可能同时存在的各种其它薄弱引起 的可导致功能性出口
